سندرم دیجورج (DiGeorge Syndrome) که با نام علمی کمبود ۲۲q11.2 نیز شناخته میشود، یک اختلال ژنتیکی پیچیده و چندوجهی است که میتواند مجموعهای از مشکلات مادرزادی را در سیستم ایمنی، قلب، غدد پاراتیروئید، و صورت ایجاد کند. این بیماری از شایعترین سندرمهای ناشی از حذف بخشی از کروموزوم ۲۲ است و میتواند از دوران جنینی تا بزرگسالی تشخیص داده شود. بیماران مبتلا به این سندرم علائم بسیار متنوعی دارند که از نقص ایمنی خفیف تا ناهنجاریهای شدید قلبی و تأخیرهای رشدی را شامل میشود.
علت بروز سندرم دیجورج
در حدود ۹۰٪ موارد سندرم دیجورج، علت اصلی یک حذف (deletion) در بخشی از کروموزوم ۲۲ در محل ۲۲q11.2 است. این ناهنجاری معمولاً به صورت جهش جدید (de novo) اتفاق میافتد، یعنی والدین کودک هیچ گونه اختلال ژنتیکی قابل شناسایی ندارند.
در این ناحیه بیش از ۹۰ ژن مختلف شناسایی شده که در عملکردهای حیاتی بدن نقش دارند. مهمترین ژن شناختهشده در این میان، ژن TBX1 است که در شکلگیری قلب، غده تیموس و پاراتیروئید نقش کلیدی دارد. مطالعات روی مدلهای حیوانی (مانند موشها) نشان دادهاند که نقص در این ژن میتواند منجر به اختلالات قلبی شدید، نقص سیستم ایمنی، و ناهنجاریهای رفتاری و شناختی شود.
بیشتر بخوانید: پزشکی فردمحور چیست؟
علائم بالینی سندرم دی جورج
علائم سندرم دیجورج بسیار متنوع هستند و از خفیف تا شدید متغیرند. مهمترین ویژگیهای بالینی عبارتند از:
۱. ناهنجاریهای قلبی
نقص دیواره بین بطنی یا دهلیزی
ترانکوس شریان مشترک (truncus arteriosus)
تترالوژی فالوت (Tetralogy of Fallot)
این مشکلات میتوانند در دوره نوزادی خود را با کبودی (سیانوز) و نارسایی قلبی نشان دهند و نیاز به مداخله جراحی فوری داشته باشند.
۲. اختلالات ایمنی
کاهش تعداد یا عملکرد لنفوسیتهای T
عفونتهای مکرر دستگاه تنفسی و گوارشی
در نوع شدید (complete DGS)، ایمنی بسیار پایین بوده و نوزاد در برابر عفونتهای ساده هم بسیار آسیبپذیر است.
۳. هیپوکلسمی (کمبود کلسیم خون)
ناشی از رشد ناکافی غدد پاراتیروئید
بروز علائمی مانند لرزش، تشنج، اسپاسم عضلانی
۴. ناهنجاریهای صورت
ظاهر صورت برخی بیماران ممکن است شامل:
چشمهای بادامیشکل
بینی باریک و بلند
فک پایین کوچک
گوشهای پایینتر از حد طبیعی
گرچه در برخی بیماران، این نشانهها ممکن است بسیار خفیف یا غیرقابل تشخیص باشند.
۵. شکاف کام (Cleft Palate)
ممکن است منجر به مشکلات در تغذیه نوزاد و اختلال در تکلم شود.
۶. تاخیر رشد و مشکلات شناختی
تأخیر در مهارتهای زبانی، یادگیری یا رفتارهای اجتماعی
طیف آن میتواند از تأخیر خفیف رشدی تا اختلالات یادگیری متوسط باشد.
۷. اختلالات روانپزشکی
در نوجوانی یا بزرگسالی، برخی بیماران ممکن است علائمی از:
اضطراب
افسردگی
اختلالات خلقی
اسکیزوفرنی
را تجربه کنند.
همهگیریشناسی (اپیدمیولوژی) سندرم دیجورج
حذف ۲۲q11.2 شایعترین حذف کروموزومی میکروسکوپی محسوب میشود و در حدود ۱ مورد از هر ۴۰۰۰ تا ۶۰۰۰ تولد زنده رخ میدهد. با این حال، شواهد نشان میدهد که شیوع واقعی این بیماری ممکن است بیشتر از آن چیزی باشد که در متون علمی گزارش شده است.
برخی از دلایل احتمالی این اختلاف عبارتند از:
- همه بیماران علائم ظاهری مشخصی ندارند و ممکن است تشخیص داده نشوند.
- برخی از ناهنجاریهای این سندرم در دوران جنینی کشندهاند و به تولد زنده نمیانجامند.
- دسترسی محدود به آزمایشهای ژنتیکی و مراقبتهای تخصصی در بسیاری از نقاط دنیا، بهویژه در جوامع با منابع محدود.
- در برخی نژادها مانند کودکان آفریقاییتبار، نشانههای ظاهری (صورت، جمجمه) ممکن است کمتر مشخص باشد.
- بنابراین برای درک بهتر شیوع و طیف علائم این بیماری، به مطالعات گستردهتری در جوامع مختلف نیاز است.
آسیبشناسی (پاتوفیزیولوژی)
سندرم دیجورج عمدتا به دلیل نقص در تکامل قوسهای حلقی (Pharyngeal Arches) جنین در هفتههای سوم تا هشتم بارداری ایجاد میشود. این قوسها در دوران جنینی مسئول شکلگیری بسیاری از ساختارهای حیاتی مانند:
- قلب و رگهای بزرگ
- غده تیموس (Thymus)
- غدد پاراتیروئید
- فک بالا و پایین
- گوش میانی و خارجی
- کام (سقف دهان)
در نتیجه حذف ناحیه 22q11.2، این ساختارها به طور کامل یا طبیعی شکل نمیگیرند و باعث بروز مجموعهای از ناهنجاریها در سیستم ایمنی، غدد، صورت، و قلب میشود.
مهمترین پیامد این حذف ژنتیکی، نقص عملکرد غده تیموس است. این غده، محل بلوغ سلولهای T (از انواع اصلی گلبولهای سفید) است. در نبود یا کاهش عملکرد تیموس، سیستم ایمنی بهدرستی شکل نمیگیرد، که در موارد شدید میتواند به کمبود ایمنی شدید (SCID) منجر شود.
ارزیابی و بررسی بیمار
۱. آزمایشهای ژنتیکی
FISH یا MLPA برای شناسایی حذف 22q11.2
روشهای جدیدتر مانند microarray برای دقت بالاتر
۲. بررسیهای قلبی
اکوکاردیوگرافی برای تشخیص ناهنجاریهای ساختاری قلب
۳. ارزیابی ایمنی
شمارش لنفوسیتهای T و B
بررسی عملکرد سلولهای ایمنی
اندازهگیری سطح ایمونوگلوبولینها (IgG, IgA, IgM)
۴. بررسی سطح کلسیم و هورمون پاراتیروئید
جهت ارزیابی هیپوکلسمی و عملکرد غدد پاراتیروئید
۵. تصویربرداری
گاهی MRI یا CT برای بررسی رشد غده تیموس یا ساختارهای صورت
۶. بررسی گفتار، شنوایی و رشد روانیحرکتی
ارزیابی گفتار، تواناییهای شناختی و شنوایی در کودکان
درمان و مدیریت سندرم دیجورج
درمان بیماران مبتلا به سندرم دیجورج نیازمند مراقبت چندتخصصی و هماهنگ بین پزشکان مختلف از جمله: ایمونولوژیست، قلب کودک، غدد، گوش و حلق و بینی، روانپزشک، روانشناس، گفتاردرمانگر، جراح فک و صورت، و مشاور ژنتیک است.
مدیریت اختلالات ایمنی
بیشتر بیماران، کمبود ایمنی خفیف تا متوسط دارند و عملکرد سلولهای T بهطور نسبی حفظ شده است.
اما در نوع کامل سندرم (complete DGS)، بیماران دچار نقص شدید ایمنی بوده و نیاز به مداخلات فوری دارند:
اقدامات درمانی در کمبود ایمنی شدید:
ایزولهسازی کامل نوزاد برای پیشگیری از عفونت
تزریق دورهای ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG)
پیشگیری با آنتیبیوتیکها
در برخی موارد: پیوند تیموس یا پیوند سلولهای بنیادی خونساز (HSCT)
واکسیناسیون:
واکسنهای زنده مانند سرخک-اوریون-سرخجه (MMR)، فلج اطفال خوراکی، و روتاویروس با احتیاط و طبق معیارهای ایمنیسنجی سلولی (CD4 بالای ۵۰۰، CD8 بالای ۳۰۰) ممکن است در کودکان بالای ۱ سال مجاز باشد.
واکسن روتاویروس در نوزادان با کمبود شدید سلول T منع مصرف دارد.
سطح آنتیبادیها باید هر ۶ تا ۱۲ ماه بررسی شود و در صورت لزوم واکسیناسیون مجدد انجام شود.
درمان ناهنجاریهای قلبی
اگر بیماری قلبی مادرزادی در سونوگرافی پیش از تولد تشخیص داده نشود، ممکن است پس از تولد با سیانوز و نارسایی حاد قلبی بروز کند.
ارزیابی فوری توسط جراح قلب کودکان ضروری است.
در موارد نیاز به تزریق خون:
باید گلبولهای سفیدزداییشده، فاقد CMV، و پرتوتابیشده باشند تا از بروز بیماری GvHD و آسیب ریوی پیشگیری شود.
درمان شکاف کام و ناهنجاریهای فک و صورت
ارزیابی توسط جراح پلاستیک، جراح فک و صورت یا متخصص گوش و حلق و بینی الزامی است.
جراحی شکاف کام:
به بهبود تغذیه، گفتار، و کاهش عفونتهای مکرر کمک میکند.
درمان هیپوکلسمی
تجویز مکملهای کلسیم و ویتامین D
در موارد مقاوم: استفاده از هورمون پاراتیروئید انسانی نوترکیب (rhPTH)
غربالگری و درمان بیماریهای خودایمنی
بیماران دیجورج مستعد ابتلا به بیماریهای خودایمنی هستند، از جمله:
ترومبوسیتوپنی ایمنی (ITP)
آرتریت روماتوئید
آنمی همولیتیک خودایمنی
بیماری گریوز و تیروئیدیت هاشیموتو
بررسی منظم برای علائم این بیماریها الزامی است.
توانبخشی، گفتاردرمانی و آموزش
ارزیابی شنوایی در کودکانی که دیر زبان باز میکنند یا تأخیر شناختی دارند
گفتاردرمانی برای مشکلات زبانی یا تأخیر در رشد گفتار
خدمات مداخله زودهنگام برای کودکان دارای تأخیر رشدی یا مشکلات رفتاری
مشاوره روانپزشکی و روانشناسی برای اختلالات خلقی یا روانپریشی (مانند اسکیزوفرنی)
مشاوره ژنتیک
برای والدینی که فرزند مبتلا دارند و قصد بارداری مجدد دارند
برای بیماران دیجورج که قصد فرزندآوری دارند
در صورت وجود همان جهش در والد، احتمال ابتلای فرزند جدید ۵۰٪ است.
درمان پیشرفته در نوع کامل سندرم (complete DGS)
در مواردی که تیموس کاملاً وجود ندارد و سلولهای بنیادی توان تمایز به سلول T را ندارند:
دو راهکار اصلی:
پیوند سلولهای بنیادی خونساز (HSCT)
موفقیت محدود (نرخ زندهمانی: ۳۳٪ در پیوند غیرخویشاوند، ۶۰٪ در پیوند از خواهر/برادر سازگار)
پیوند تیموس (Thymus Transplantation)
اخیراً توسط FDA به عنوان روش استاندارد پذیرفته شده
تیموس اهدایی در عضله ران پیوند زده میشود
نرخ بقا تا ۷۵٪
اما خطر بروز بیماریهای خودایمنی در درازمدت (کمخونی همولیتیک، تیروئیدیت، ترومبوسیتوپنی، آنتروپاتی)
تشخیص افتراقی
علائم سندرم دیجورج ممکن است مشابه برخی بیماریهای دیگر باشند که میتوانند بهصورت مجزا یا بخشی از یک سندرم، ظاهر شوند. مهمترین موارد مشابه عبارتند از:
سندرم اسمیت-لملی-اوپیتز: وجود پلیداکتیلی (چند انگشتی) و شکاف کام
سندرم گوش-چشم-مهرهای (Goldenhar / OAVS): ناهنجاری گوش، بیماری قلبی، نقص مهرهای و کلیوی
سندرم الاژیل: مهرههای پروانهای، بیماری مادرزادی قلب، و ناهنجاری چشم (posterior embryotoxon)
VATER association: بیماری قلبی، ناهنجاریهای مهرهای، کلیوی و اندامها؛ علت آن هنوز ناشناخته است
سندرم CHARGE: ترکیبی از بیماری قلبی مادرزادی، شکاف کام، آترزی کوان، کلوبوما، اختلال رشد، ناهنجاری گوش و نقص ایمنی
تشخیص نهایی دیجورج تنها با بررسی کامل بالینی و انجام مشاوره و آزمایشهای ژنتیکی امکانپذیر است.
پیشآگهی (Prognosis)
کمتر از ۱٪ از بیماران دارای حذف ژنی 22q11.2، به نوع شدید سندرم (complete DGS) مبتلا هستند.
بدون پیوند تیموس یا پیوند سلولهای بنیادی، این نوزادان تا ۱۲ ماهگی زنده نمیمانند.
حتی با پیوند، پیشآگهی محدود است: در یک مطالعه، از ۵۰ نوزاد پیوندی فقط ۳۶ کودک تا دو سالگی زنده ماندند.
در نوع خفیفتر (partial DGS)، پیشآگهی بستگی به شدت مشکلات دارد:
در برخی موارد، نوزادان به دلیل ناهنجاریهای شدید قلبی در شیرخوارگی فوت میکنند.
اما بسیاری از بیماران با مشکلات خفیف، تا بزرگسالی زندگی طبیعی دارند و گاهی حتی بدون تشخیص رسمی، در جامعه زندگی میکنند.
با پیشرفت روشهای ژنتیکی، در آینده تشخیص دقیقتر و زودهنگامتری برای این بیماری امکانپذیر خواهد شد.
عوارض احتمالی سندرم دی جورج
عوارض جراحیهای قلبی و صورت: از جمله خونریزی، عفونت و بستری طولانیمدت
این خطرات در بیماران با نقص ایمنی بیشتر است.
عفونتهای مکرر، بیماریهای خودایمنی و بدخیمیهای خونی از عوارض شایع دیگر هستند که نیاز به پایش مداوم دارند.
آموزش خانواده و اقدامات پیشگیرانه
والدین کودکان مبتلا باید آموزش لازم را برای مراقبت روزمره و شناسایی علائم هشداردهنده دریافت کنند.
موارد مهم آموزشی:
نشانههای اولیه عفونتها
علائم کاهش کلسیم خون (مانند تشنج، اسپاسم عضلانی، بیقراری)
مصرف صحیح داروها
گزینههای درمانی ایمنی و جراحی
مشاوره ژنتیک برای فرزندآوری آینده
اهمیت گفتاردرمانی و رشد زبانی
نقاط عطف رشدی کودک و علائم تأخیر رشدی
شناخت علائم اختلالات روانی مانند اضطراب، افسردگی یا روانپریشی
نکات کلیدی (Pearls)
میتوان ویژگیهای اصلی سندرم دیجورج را با کمک واژهکلیدی «CATCH-22» به خاطر سپرد:
Cardiac anomalies (ناهنجاری قلبی)
Abnormal facies (چهره غیرطبیعی)
Thymic hypoplasia (نقص تیموس)
Cleft palate (شکاف کام)
Hypocalcemia (کاهش کلسیم)
نقش تیم درمانی در بهبود نتایج
مدیریت این سندرم نیازمند یک تیم حرفهای هماهنگ است، شامل:
متخصصان زنان و مشاور ژنتیک در دوران بارداری
نوزادپزشک، فوق تخصص قلب، ایمونولوژیست، جراح فک و صورت، روانپزشک، گفتاردرمانگر و روانشناس
پرستاران برای آموزش خانواده و پایش روند درمان
داروسازان برای بررسی ایمنی و دوز صحیح داروها
نتیجه گیری
هماهنگی و ارتباط موثر بین اعضای تیم درمانی، نقش مهمی را در کاهش مرگومیر و بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سندرم دی جورج ایفا میکند. برای کسب اطلاعات بیشتر می توانید با مرکز پزشکی فردمحور تماس بگیرید.